MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG

 Xinphepxaydung.org cung cấp mẫu đơn đề nghị cấp giấy phép xây dựng theo giai đoạn áp dụng cho công trình theo tuyến ban hành kèm theo Thông tư số 10/2012/TT-BXD ngày 20 tháng 12 năm 2012 của Bộ Xây dựng để Quý khách hàng tham khảo:

 

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

——————————-

 

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG THEO GIAI ĐOẠN

(Sử dụng cho công trình theo tuyến)

 

                      Kính gửi: ………………………………………………………………………………………………………

1. Tên chủ đầu tư: …………………………………………………………………………………………………………..

– Người đại diện: ………………………………………Chức vụ: …………………………………………………………………………

– Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………………………………………………

 Số nhà: …………….. Đường ………………..Phường (xã) …………………………………………………………………………..

 Tỉnh, thành phố: ……………………………………………………………………………………………………………………………

 Số điện thoại: ………………………………………………………………………………………………………………………………..

2. Địa điểm xây dựng: …………………………………………………………………………………………………..

– Tuyến công trình:………..m.

– Đi qua các địa điểm: …………………………………………………………………………………………………………………….

– Phường (xã) ……………………………………Quận (huyện) ………………………………………………………………………

– Tỉnh, thành phố: …………………………………………………………………………………………………………………………

3. Nội dung đề nghị cấp phép: ………………………………………………………………………………………

– Loại công trình: ………………………………………….Cấp công trình: ………………………………………………………

– Tổng chiều dài công trình:………..m (ghi rõ chiều dài qua từng khu vực đặc thù, qua từng địa giới hành chính xã, phường, quận, huyện, tỉnh, thành phố).

– Cốt của công trình: ……..m (qua các khu vực theo từng giai đoạn)

– Chiều cao tĩnh không của tuyến: …..m (ghi rõ chiều cao qua các khu vực theo từng giai đoạn).

– Độ sâu công trình: ………..m (ghi rõ độ sâu qua các khu vực theo từng giai đoạn)

4. Đơn vị hoặc người chủ nhiệm thiết kế: …………………………………………………………………….

– Chứng chỉ hành nghề số: ……………do ………..….. Cấp ngày: …………………………………………………………

– Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………………………………………

– Điện thoại: ……………………………………………………………………………………………………………………………

– Giấy phép hành nghề số (nếu có): ………………………..cấp ngày ……………………………………………………

5. Dự kiến thời gian hoàn thành công trình: ………………………………….. tháng.

6. Cam kết: tôi xin cam đoan làm theo đúng giấy phép được cấp, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm và bị xử lý theo quy định của pháp luật.

Gửi kèm theo Đơn này các tài liệu:

1 –

2 –

 

   ……… ngày ……… tháng ……… năm ……..

                                                                                                                                                                                                                      Người làm đơn

                                                                                                                                                                                                                                   (Ký ghi rõ họ tên)